Introducción

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PjP) es una neumonía intersticial severa en pacientes inmunodeprimidos. A pesar de la amplia aplicación de esquemas combinados de profilaxis primaria y de terapia antiretroviral combinada (c-ART) sigue siendo la segunda causa marcadora de SIDA luego de la candidiasis esofágica en países desarrollados. En los últimos años la PjP adquiere mayor importancia en pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH. Esta población constituye un conjunto heterogéneo de pacientes con diversas patologías oncológicas, reumáticas o inflamatorias que reciben tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores. Recientes reportes vinculan a la PjP en el incremento de la tasa de mortalidad en pacientes hemato oncológicos, y en transplantados de médula ósea, renales y hepáticos

Diagnóstico

El diagnóstico de la PcP se sustenta en elementos clínicos orientadores, a los que se agregan imágenes radiológicas sugestivas que revisten habitualmente un patrón reticulo-intersticial bilateral y difuso. El laboratorio aporta elementos adicionales que apoyan el diagnóstico como son la hipoxemia y un incremento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno. Tradicionalmente se ha utilizado el Lavado Bronquiolo-Alveolar (LBA) mediante broncoscopía como material biológico para el diagnóstico tanto en pacientes infectados como no infectados por el VIH. Las técnicas microscópicas que utilizan diferentes afinidades tintoriales para Pneumocystis como la tinción de Giemsa, azul de toluidina y la impregnación argéntica de Gomori-Grocot son consideradas técnicas tradicionales con menor sensibilidad que la técnica microscópica basada en la inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos monoclonales.

PCR cuantitativa en tiempo real

La introducción de técnicas de biología molecular ha incrementado sustancialmente la sensibilidad global del diagnóstico. En estudios nacionales recientes se observó que mientras la sensibilidad de la IFD era del 71%, la PCR en tiempo real alcanzaba el 93%. Sin embargo, ambas técnicas son complementarias, en particular cuando existen en las muestras potentes inhibidores de la PCR (3% de los casos). La mayoría de las técnicas diagnósticas de PCR, como la que se realiza en nuestro laboratorio, tienen como gen diana la subunidad mayor del gen de RNA ribosomal mitocondrial (mtLSU). Sobre este gen se han optimizado las PCR cuantitativas aportando como valor diagnóstico adicional la información de carga fúngica. Además de la información cualitativa, el número de copias permite analizar el caso clínico en términos de colonización o de infección por P.jirovecii. En pacientes infectados por el VIH el número de copias en enfermos sintomáticos es significativamente mayor que en pacientes sintomáticos no VIH. En el primer grupo se observa un número importante de pacientes asintomáticos con un bajo número de copias de P.jirovecii como reflejo de un fenómeno de colonización del árbol respiratorio por este hongo. En los pacientes no VIH es más difícil determinar un umbral cuantitativo entre el estado de colonización y el de infección ya que, aún en enfermos sintomáticos, las cargas fúngicas pueden no ser muy importantes.

El laboratorio LAC ofrece entonces, junto al diagnóstico tradicional de PjP por inmunofluorescencia, el diagnóstico cuantitativo de PjP por PCR en tiempo real utilizando la tecnología Elitech en la plataforma InGenius. La muestra respiratoria más indicada para realizar el estudio es el Lavado Bronco Alveolar. Los resultados se expresan en nº de copias por mililitro de muestra. La información cuantitativa de la carga fúngica permite una orientación diagnóstica precisa que puede ser utilizada con criterio evolutivo.

Dr. Andrés Puime